۱۸ اردیبهشت ۱۳۹۱

راهبردی کردن آموزش و مدافعه بهداشتی: جنبه‌های جهانی بهداشت و سیاست‌های سلامت در کشورهای جهان سوم

مورین لارکین

Courtesy of Guillaume Ratel

مقدمه

بهداشت جوامع به واسطه تعاملی پیچیده بین انسان و محیط‌های اقتصادی-اجتماعی، فرهنگی و فیزیکی شکل می‌گیرد. در طول زمان به تناسب تغییر در این محیط‌ها، نمایه اپیدمیولوژیک (الگوی بیماری و سلامت) جمعیت‌ها به صورتی غیرمتعادل و بغرنج تغییر کرده است. کشورهای صنعتی مثال خوبی برای نشان دادن این تغییرات یا گذار اپیدمیولوژیک (Epidemiological Transition) هستند. در طول ۱۵۰ سال گذشته این کشورها با گذار به یک اقتصاد سرمایه داری و در نتیجه تغییرات اقتصادی و اجتماعی پدید آمده در اثر این حرکت، به خوبی الگوی گذار اپیدمیولوژیک را به تصویر کشیده‌اند.

در طول این دوره، تغییرات عمده‌ای در الگوهای سلامت و بیماری و همچنین امید به زندگی (Life Expectancy) صورت گرفت. به طور قابل ملاحظه، بیماری‌های عمده عفونی مانند سل و بیماری‌های قابل انتقال از راه آب و مواد غذایی که از عوامل اصلی مرگ و میر در قرن نوزدهم بودند تحت کنترل قرار گرفتند و در نتیجه میزان مرگ و میر به طرز قابل توجهی کاهش پیدا کرد. با گذشت زمان، بیماری‌های عفونی جای خود را به بیماری‌های مزمن مانند بیماری‌های قلبی و سرطان دادند که ارتباط تنگاتنگی با تغییر شیوه زندگی و افزایش طول عمر دارند.

بحث‌های زیادی نقش برخی از عوامل خاص را در گذار اپیدمیولوژیک برجسته‌تر می‌کنند. تحقیقات نشان می‌دهند که دسترسی به تغذیه مناسب، آب سالم و بهداشت عمومی نقش کلیدی و پیشگیری کننده‌ای جهت سلامت در این دوره به عهده دارند.

در حال حاضر علوم پزشکی در درمان موثر سرطان و سایر بیماری‌های مزمن که از دلایل اصلی مرگ ومیر در عصر حاضر هستند، چندان موفق نیست. با این حال، گذار اپیدمیولوژیک را نمی‌توان نتیجه ساده توسعه صنعتی دانست. در عوض انواع فرایندهای واسطه‌ای از قبیل موضوعات سیاسی و ایدیولوژیک در شکل گیری فرایند توسعه مرتبط با برآیندهای سلامت (Health Outcomes) نقش داشته‌اند. عوامل بسیج کننده اجتماعی، ایدیولوژی‌ها، جنبش‌های اصلاحی (از قبیل جنبش‌های بهداشتی و اتحادیه‌های صنفی) و دولت‌های محلی نقش کلیدی در فرایند تغییر و اعمال فشار بر روی کارفرمایان و دولت‌ها برای ارائه خدمات مناسب‌تر و عادلانه‌تربهداشتی داشته‌اند. با وجود این، بهبود بهداشتی به طور مساوی در سطح جامعه توزیع نشده است و تفاوت‌های زیادی در میزان وضعیت سلامت در میان گروه‌های مختلف اجتماعی-اقتصادی در سطح جوامع دیده می‌شود.

در این مقاله در مورد شباهت‌ها و تضادهای مهمی که در میان کشورهای توسعه یافته و کمتر توسعه یافته در رابطه با بهداشت و توسعه وجود دارد بحث می‌کنیم. به نظر می‌رسد که کم و بیش بسیاری از کشورهای جهان در تلاش برای حرکت به سوی سرمایه داری هستند. در مناطق فقیر جهان مثل زیر خط صحرا در آفریقا (Sub-Saharan Region) یا بخش‌هایی از آمریکای لاتین، آسیا و خاورمیانه الگوی سلامت بسیار شبیه به قرن گذشته در کشورهای توسعه یافته است. الگویی که در آن مرگ و میر بالاست، امید به زندگی پایین است و همچنین میزان مرگ و میر نوزادان و کودکان به دلیل نقش بیماری‌های عفونی، تغذیه ناکافی و فقر بالاست. با این حال شایان ذکر است که در کشورهای تازه صنعتی شده و همچنین در میان نخبگان و طبقه متوسط کشورهای در حال توسعه شباهت‌های زیادی از نظر افزایش طول عمر و افزایش بیماری‌های مزمن و ناتوانی‌های ناشی از آن دیده می‌شود. با این حال الگوی شیوع بیماری‌ها در حلبی آبادها و مناطق فقیر نشین حاشیه شهرهای جهان سوم بسیار پیچیده است. در بعضی از حلبی آبادها میزان مرگ و میر نوزادان در حدود سه برابر این میزان در شهرها است.

این نکات نشان می‌دهند که اشکال توسعه و کارکردهای توسعه درجوامع مختلف متفاوت است و هیچ راه ساده‌ای برای مقایسه موازی بین مدل توسعه غربی و مدل‌های موجود در کشورهای در حال توسعه وجود ندارد. در انگلستان اقتصاد سرمایه داری صنعتی با توسعه اجتماعی همراه شد تا پیش نیازهای بهداشتی از قبیل دسترسی به تغذیه سالم، آب سالم و بهداشت محیط را برآورده کند و همچنین با انجام اصلاحات در زمینه ارائه مسکن، بهداشت و سرویس‌های بهزیستی به ارتقای سلامت جامعه کمک شد. این دستاوردها تنها با صرف وقت و اراده کافی ممکن بود. به همین ترتیب ارتقای سلامت در کشورهای در حال توسعه در یک فرایند زمان‌بر و با توجه به عوامل تاریخی، اقتصادی و سیاسی شکل می‌گیرد.

همانطور که گفته شد: سرمایه داری به تدریج در انگلستان توسعه پیدا کرد و در قرون هجدهم و نوزدهم این کشور به یک جامعه صنعتی تبدیل شد. در واقع به بیش از یک صد سال زمان نیاز بود تا سازمان‌های مرتبط برای ارائه خدمات بهداشتی و رفاهی جامعه، اصلاحات ساختاری لازم را انجام دهند. در مقابل، کشورهای در حال توسعه در قرن حاضر با تکیه بر ابزارهای ارتباطی و فناوری نوین آهنگ رشد سریع‌تری را تجربه می‌کنند. تنها در طول چند دهه، جوامعی که به عنوان جوامع کشاورزی معروف بودند، در اثر پدیده جهانی شدن، تغییرات عمده‌ای را در رفتارهای تولیدی و مصرفی خود تجربه کردند.

این تفاوت‌ها میان دنیای توسعه یافته و در حال توسعه با توجه به پیشینه تاریخی متفاوت و سلطه کشورهای غربی بر بازارهای جهانی وضعیت کشورهای در حال توسعه را به شدت نامشخص کرده است. این عدم قطعیت با افزایش تمایل کشورهای توسعه یافته به استفاده از قدرت بازار و اهرم‌های مالی وضعیتی را به وجود آورده است که بیم آن می‌رود که مدل‌های توسعه از طرف کشورهای غربی به جوامع فقیر بدون توجه به زمینه‌های فرهنگی و اجتماعی دیکته شود.

مشکلات بهداشتی و چشم اندازهای بهبود وضع موجود در کشورهای بسیار فقیر جهان سوم تا حدود بسیار زیادی به فرایند توسعه در این بخش از جهان ارتباط دارد. شبکه پیچیده‌ای از متغیرهای متفاوت در شکل گیری سیاست‌های سلامت نقش دارند. با این حال، با توجه به گسترش فناوری‌های ارتباطی غربی، روند جهانی شدنی اقتصاد و فرهنگ، فرایندهای توسعه در کشورهای جنوب به صورت مجرد در محدوده کشورها یا روابط بین دولت‌ها و ملت‌ها تعیین نمی‌شوند. به بیان دیگر به طور فزاینده‌ای مسائل توسعه و بهداشت تحت نفوذ و سیطره جهانی شدن و فرهنگ‌های غربی قرار گرفته است.

چارچوب جهانی بهداشت

بسته به اینکه واژه جهانی چگونه استفاده می‌شود، یک احساس مشترک به ما می‌گوید که سلامت در کشورهای جهان سوم دارای یک وجه جهانی است. ادبیات و مستندات زیادی در زمینه نقش دوران استعماری در بهداشت جوامع در حوزه بهداشت و توسعه وجود دارد. تاثیر دوران استعماری بر سلامت شامل طیفی از اثرات مستقیم و غیر مستقیم است. اثرات مستقیم که به دنبال جنگ‌ها و کشور گشایی‌ها، شیوع بیماری‌ها و اپیدمی‌های جدید و اثرات بهداشتی تجارت برده بروز می‌کنند و اثرات غیر مستقیم میراث استعماری که شامل توزیع نامتعادل منابع، غلبه طب غربی و داروهای نوین و تضعیف روش‌های سنتی و دانش بومی جوامع استعمار زده می‌شوند.

اگر چه میراث دوران استعماری همچنان بر زمینه‌های سلامت جوامع سایه افکنده است ولی دوران معاصر به مراتب وضعیت پیچیده‌تری دارد. امروزه فرایندهای توسعه جهانی اکثر مردم را در معرض چالش‌های بهداشتی قرارداده‌اند. رشد فقر و خطرات ناشی از آلاینده‌های محیط زیستی صنایع و به ویژه آلایندگی سموم آفت کش دو مورد از زمینه‌های مهم و مورد توجه هستند. به علاوه ایدئولوژی‌های مصرف گرایی و فردگرایی که به طور فزاینده‌ای یک روش زندگی مورد قبول در بیشتر نقاط دنیا شده اند، قرار دارند. البته به راحتی نمی‌توان مسیر پیچیده‌ای را که این موضوعات جهانی در سطح محلی روی ارتباطات اجتماعی و هویت جوامع نقش آفرینی می‌کنند را شناسایی کرد. زمانی که فرهنگ قدیمی با فرهنگ جدید ترکیب می‌شود روش‌های سنتی ارتباطات اجتماعی، حمایت‌های اجتماعی و مدل‌های ارتباطات جنسی شروع به تغییر می‌کنند و روش‌های جدید زندگی در جوامع شکل می‌گیرند که می‌توانند نتایج نامشخصی برای سلامت داشته باشند.

علاوه بر اینها، رشد فزاینده طب غربی و غلبه طب نوین بر روش‌های سنتی درمانی به همراه نفوذ شرکت‌های دارویی چند ملیتی دسته جدیدی از مشکلات بهداشتی از قبیل تجویز داروهای غیر مربوط یا استفاده ناصحیح از داروها را به وجود آورده است. سیاست‌ها و بودجه برای سلامت نیز در انواع فرایندهای جهانی و فعالیت‌ها و منافع متضاد تعداد فزاینده‌ای از سازمان‌های چندجانبه بین‌المللی، از جمله بانک جهانی، سازمان بهداشت جهانی (WHO) و سازمان‌های اهدا کننده کمک‌های دو جانبه و صنایع غذایی، دارویی و الکل گرفتار شده است. از این رو تعداد زیادی سازمان‌های غیرانتفاعی بین‌المللی و ملی، گروه‌های حمایت کننده از حقوق مصرف کنندگان و جنبش‌های اجتماعی در تکاپو برای تغییر سیاست‌های بهداشتی هستند. به این ترتیب سلامت و سیاست‌های بهداشتی در یک محیط رقابتی قرار دارند. این محیط رقابتی در موضوعات بهداشتی در سطح جهانی هم خود را نشان داده است.

بهداشت و سیاست‌های توسعه

در طول دهه‌های پنجاه و شصت میلادی، سیاست گذاری در حوزه‌های بهداشت و توسعه بر این پیش فرض استوار بود که آنچه که در کشورهای غربی کار می‌کند بدون شک در بقیه دو سوم جمعیت جهان ساکن در کشورهای در حال توسعه هم کار خواهد کرد. توسعه به سبک غربی، تکمیل شده با خدمات بهداشتی به سبک غربی، به عنوان روشی که در نهایت سلامتی را برای همگان به ارمغان خواهد آورد، تصور می‌شد.

با این حال این موضوع محقق نشده است. در حالی که جوامع از طریق کاهش میزان مرگ و میر و افزایش امید به زندگی سود برده‌اند ولی همگان به یک میزان از پیشرفت‌های بهداشتی بهره‌مند نشده‌اند. توسعه نامتعادل در میان کشورها و همچنین درمیان گروه‌های مختلف اجتماعی در درون کشورها مشکلی است که همچنان ادامه دارد. عدم موفقیت در مبارزه با گسترش فقر و رشد نابرابری‌ها در دسترسی به منابع موجب شده است که سیاست گذاران توسعه و بهداشت بین الملی به تکاپو و کنکاش دلایل این نارسایی‌ها بیافتند.

استراتژی‌های توسعه سازمان‌های جهانی مانند بانک جهانی و سازمان بین‌المللی کار (ILO)، در جهت دفاع از سیاست توزیع مجدد منابع و برآورده نمودن نیازهای اولیه جوامع تغییر کرده است. به موازات این تغییرات یک جهت‌گیری جدید در سازمان بهداشت جهانی (WHO) شکل گرفت تا از مدل‌های قدیمی توسعه که به انتقال تکنولوژی‌های پیشرفته بیمارستانی، به عنوان روش غالب توسعه سلامت تا دهه هفتاد میلادی، مبتنی بود فاصله گرفته شود. غذا که تا پیش از این به عنوان بخش اصلی شکل دهنده نیازهای بهداشتی طبقه متوسط شهری در نظر گرفته می‌شد به عنوان یک رهیافت مناسب برای تامین نیازهای جوامع فقیر غیر مرتبط شناخته شد. در ادامه این مسیر سامانه عادلانه مبتنی بر مراقبت‌های بهداشتی، که به طور خاص بر تامین نیازهای ضروری جوامع روستایی متمرکز بود توصیه شد. این سامانه که به عنوان سیستم مراقبت‌های اولیه بهداشتی معروف شده است، ترکیبی از تسهیل دسترسی به خدمات اولیه بهداشتی و دسترسی به آب سالم، بهداشت محیط و تغذیه در راهیافت خود دارد.

با این حال، زمین بازی سیاست‌های توسعه و بهداشت اولیه هم دچار تغییر شدند. ترکیبی از افزایش نرخ بهره، کاهش قیمت کالاها و افزایش بدهی‌های کشورهای جهان سوم موجب شد که صندوق بین المللی پول و بانک جهانی به سوی مدل توسعه نیو لیبرال حرکت کنند. به عنوان بخشی از این راهبرد سیاست‌های تعدیل ساختاری (SAPs) در بسیاری از کشورها در دستور کار قرار گرفت. این سیاست‌ها مشکلات بسیار زیادی را برای برنامه‌ها و سیاست‌های سازمان بهداشت جهانی (WHO) که همزمان با مشکلات بهداشتی زیادی دست و پنجه نرم می‌کردند، ایجاد کرد.

سیاست‌های تعدیل اقتصادی با حذف کنترل قیمت‌ها، کاهش یارانه و افزایش قیمت مواد غذایی، امنیت غذایی و وضعیت تغذیه‌ای کارگران و طبقات آسیب پذیر را در مناطق شهری و روستایی به خطر انداخت. سیاست‌های تعدیل اقتصادی در کنار مقررات زدایی از محیط‌های کاری (که باعث کاهش فرصت‌های شغلی می‌شد) باعث شد که بسیاری از خانوارها در تامین نیازهای اولیه زندگی و مواد غذایی دچار مشکل شوند. کاهش در هزینه‌های دولت فشار زیادی را بر بودجه‌های سلامت وارد کرد و این باعث کمبود پرسنل در بخش سلامت، کاهش داروهای ضروری و مواد مصرفی پزشکی، کاهش در میزان واکسیناسیون کودکان و دریافت هزینه خدمات در بخش مراقبت‌های اولیه بهداشتی شد.

با همه اینها، این سیاست‌ها مشکلات جدی زیادی را در بخش سلامت ایجاد کرده اند. ممکن است که در دراز مدت این سیاست‌ها اثرات مثبتی داشته باشند ولی در کوتاه مدت به ویژه در جوامع فقیر باعث کاهش وضعیت بهداشتی و بدتر شدن وضعیت سلامت شده اند. این مشکلات به طور خاص در کشورهای زیر خط صحرا در آفریقا، بخش‌هایی از آمریکای لاتین و خاورمیانه خود را نشان می‌دهند. وخامت تغذیه کودکان، افزایش میزان بیماری‌های عفونی و افزایش میزان مرگ و میر نوزادان از جمله مشکلات ایجاد شده در کوتاه مدت است.

مشکلات بالا موجب جابجایی در جمعیت‌ها، خشونت و ناآرامی‌های مدنی شده‌اند. این مشکلات بدون شک بانی یک سلسله تهدیدهای جدید نسبت به سلامت فیزیکی و روانی جوامع هستند. امروزه چشم‌انداز سلامت بیش از پیش درگیر فرایند توسعه شده است و بسیار پیچیده‌تر از گذشته به نظر می‌رسد. به غیر از عوامل محلی و کشوری بازیگران دیگری هم در این سیاست‌ها موثر هستند. امروزه لازم است که سیاست‌های بهداشتی با آژانس‌های توسعه ازقبیل صندوق بین‌المللی پول و بانک جهانی و اهدا کنندگان و تامین کنندگان مالی برنامه‌های بهداشتی، هماهنگ شوند.

گسترش فعالیت‌های صنعتی

فعالیت‌های اقتصادی به دلیل رقابت در بازارهای جهانی و فعالیت‌های شرکت‌های چند ملیتی (Transnational Corporations) شدت گرفته است. این افزایش فعالیت با معرفی الگوهای تغییر درمحیط کار و مشکلات جدید بهداشتی همراه بوده است. موقعیت ضعیف بسیاری از کشورها در نظم اقتصاد جهانی باعث شده است که این کشورها در راستای ارائه خدمات و ایجاد محیط مناسب برای شرکت‌های چند ملیتی یا بعضی اوقات سرمایه گذاران محلی حرکت کنند. این موقعیت ضعیف با کمبود تجربه و منابع مدیریتی باعث کاهش نظارت برعملکرد صنایع سنگین شده و در غیاب کنترل‌های زیست محیطی خطرات جدی برای کارگران و خانواده‌های آنها ایجاد کرده است. این خطرات در طراحی غیر ایمن کارخانه‌ها، استانداردهای سهل انگارانه ایمنی و در معرض قرار گرفتن سموم شیمیایی (استفاده از بسیاری از این مواد شیمیایی در کشورهای توسعه یافته ممنوع است) وجود دارند . به عنوان مثال تخمین زده می‌شود که در مقایسه با یک کارگر فرانسوی، یک کارگر پاکستانی در حدود هشت برابر بیشتر احتمال مرگ در اثر سانحه در محیط کار را دارد.

در بسیاری از کشورها به ویژه آن دسته که در تقلای توسعه سریع هستند مانند فیلیپین، تایلند، اندونزی و چین کارگران (به ویژه زنان) ساعات زیادی را با درآمد بسیار پایین و در محیط‌هایی با شرایط بهداشتی اسف‌بار و تهویه هوای بد کار می‌کنند. به عنوان مثال در جاکارتا، که محل تولید بسیاری از مارک‌های ورزشی از قبیل نایک (Nike) یا ری باک (Reebok) است زنان جوان با دستمزد ساعتی ۱۶ پنس که معادل ۲۶۴ تومان است و در دمای ۳۳ درجه سلسیوس کار می‌کنند. قراردادهای این قبیل مشاغل توسط شرکت‌های چند ملیتی منعقد می‌شوند و دولت‌های محلی مسئولیت مشخص نمودن شرایط محیط کار را دارند. در این موارد یک روز کاری می‌تواند تا ۱۸ ساعت هم ادامه پیدا کند و تشکیل اتحادیه‌های مستقل کارگری هم ممنوع است.

Copyright © 1998 Reproduced by permission of Maureen Larkin “Global Aspects of Health and Health Policy in Third World Countries,” Globalization and the Third World, London: Routledge, Pp 92-99, 106-10.

REFERENCES

"The Black Report and The Health Divide" (1980), in P. Townsend and N. Davidson (eds). Inequalities in Health. London: Penguin.

Cleeves Masse, J. (1993). Half the World, Haifa Chance, Oxford: Oxfam.

Cooper Weil, D., A. Alicbusan, J. Wilson, M. Reich, and D. Bradley. (1990). The Impact of Development Policies on Health, Geneva: WHO.

Cornia, G., R. Jolly, and F. Stewart. (1987). Adjustment with a Human Face. Oxford: Oxford University Press.

Dinham, B. (1993). The Pesticide Hazard, London: Zed.

Doyal, L. (1979). The Political Economy of Health, London: Pluto.

________ (1995). What Makes Women Sick, London: Macmillan.

Gray, A. (1993). World Health and Disease, Milton Keynes: Open University Press.

Harpham, T. (ed.). (1995). Urbanization and Mental Health in Developing Countries, New York: Avebury.

Hartman, B. (1987). Reproductive Rights and Wrongs: The Global Politics of Population Control and Contraceptive Choice, New York: Harper & Row.

McKeown, T. (1976). The Modern Rise of Populations, London: Edward Arnold.

Petchesky, R. (1995). "From Population Control to Reproductive Rights." Reproductive Health Rights 6, November.

Phillips, D., and R. Verhasselt. (1994). Health and Development, London: Routledge.

Richter, J. (1996). Vaccination against Pregnancy: Miracle or Menace, London: Zed.

Smyke, P. (1991). Women and Health, London: Zed.

Sweetman, C. (ed.). (1994). Population and Reproductive Rights, Oxford: Oxfam.

Szreter, S. (1988). "The Importance of Social Intervention in Britain's Mortality Decline," in B. Davey, A. Gray, and J. Seale (eds). (1995). Health and Disease, Milton Keynes: Open University Press.

UNICEF. (1994). The State of the World's Children, New York: UNICEF.

_________(1995). The State of the World's Children, New York: UNICEF.

Walt, J. (1994). Health Policy, London: Zed.

World Bank. (1993). World Development Report: Investing in Health, Oxford: Oxford University Press.

________ (1995). World Development Report: Workers in an Integrating World, Oxford: Oxford University Press.

World Health Organization. (1978). "Alma Ata 1978," in 1978.” In Primary Health Care: Health fro All, Series No. 1, Geneva: WHO

نظرات

کپچا
این سوال برای تشخیص این امر است که شما یک شخص بازدیدکننده هستید و از ارسال خودکار ایمیل‌های ناخواسته خودداری شود
Image CAPTCHA
حروفی را که در این تصویر آمده است، وارد کنید