۱۸ اردیبهشت ۱۳۹۱

جنبش جهانی بهداشت زنان

مانیشا دسای

WHO Flag, Creative Common License http://flickr.com/photo/41916075@N06/6946430257

بهداشت تا مدت‌ها موضوعی مطرح در رابطه مرزی کشور‌ها تلقی می‌شد. تلاش برای پاسداری از سلامت شهروندان در یک قلمروی مرزی خاص هم پیشینه‌ای طولانی دارد که از رواج قرنطینه‌ها در قرون وسطی برای جلوگیری از گسترش طاعون تا اعمال سیاست‌های بهداشتی گوناگون در مستعمره‌ها را در برمی‌گیرد، سیاست‌هایی که با هدف ترویج تمدن در میان بومیان اعمال شد و اشکال مختلف طب بومی را یا از میان برد و یا نظم و سامان بخشید. اما بهداشت به عنوان موضوعی جهانی نخستین بار با تشکیل "جامعه ملل" مطرح شد و سپس به شکل مشخص‌تر با پیدایش "سازمان ملل متحد" و نهادهای تخصصی وابسته به آن از جمله "سازمان جهانی بهداشت" یا WHO و "صندوق کودکان ملل متحد" موسوم به "یونیسف" تداوم یافت.

در آغاز هدف اصلی بهداشت جهانی ایجاد هنجار‌ها و موازین دانش فنی، گسترش اطلاعات تخصصی درباره درمان و پیشگیری در جهان و ارائه برنامه‌هایی بود که پاسخگوی نیاز بهداشتی کشورهای رو به توسعه باشد. این تلاش‌های بین المللی در راستای یکی از این دو رویکرد دنبال می‌شد: یا بر ریشه کنی بیماری خاصی از قبیل آبله و فلج اطفال متمرکز بود و یا بر تقویت بهداشت عمومی تاکید داشت. در هر دو رویکرد، جنسیت فقط به عنوان سلامت تناسلی زنان که آماج اصلی سیاست‌های کنترل جمعیت بودند مطرح بود.

نظام بهداشت جهانی دولت-محور بود و از راس به قاعده اعمال می‌شد. این نظام عمدتا بر نقش متخصصان بهداشت تکیه داشت و تا آنجا که به زنان مربوط می‌شد بر فناوری ضد آبستنی تاکید می‌کرد.‌‌ همانطور که ماندرسون (Manderson) و وایتفورد (Whiteford) گفته‌اند، نظام بهداشت جهانی برنامه‌هایی یکسان برای تمامی دنیا در نظر می‌گرفت که در عمل با موانع روبرو می‌شد زیرا واقعیتهای جنسیتی و فرهنگی بومی به ندرت در این نظام اولویت پیدا می‌کرد.

کاستی‌های نظام بین‌المللی بهداشت در توجه (یا عدم توجه) آن به زنان نخستین بار از جانب موج دوم جنبش‌های فمینیستی که در همه جهان به راه افتاده بود به چالش گرفته شد. فمینیست‌های تندرو در ایالات متحده و غرب کوشیدند جسم و جنسیت زنان را از نو تعریف کنند و گروه‌های خودیاری به وجود آمد که به زنان می‌آموخت خود را معاینه کنند. یکی از تحولات مهم در جنبش‌های مربوط به بهداشت و سلامت زنان انتشار کتاب بدن ما، وجود ما به وسیله انجمن کتاب تندرستی زنان بوستون بود (Boston Women’s Health Book Collective). تلاش‌های زنان در جهت سازماندهی و خودآموزی‌های جمعی در امر بهداشت و سلامت توانست نظام‌های پزشکی مردسالار و مصادره مهارت‌ها و دانش زنان را در این نظام به چالش بگیرد؛ مهارت‌ها و دانشی که اگر زنان ارائه می‌دادند دست کم گرفته می‌شد اما وقتی نهادینه شده و تخصصی عرضه می‌شد، ارزشمند به شمار می‌رفت.

بیشتر پژوهشگران معتقدند که نشست بین المللی زنان و تندرستی (IWHM (International Women and Health Meeting از همین گروه‌های فمینیست تندرو در آمریکا و اروپای غربی پدید آمد. اما در‌‌ همان دوران، زنان در بخش‌های دیگر جهان نیز به نقد نگرش غالب بر موضوع بهداشت روی آورده بودند، نقدی که بر مشارکت آنها در بهداشت جامعه و پروژه‌های توسعه و آبادانی و نیز کنشگری آنها در جنبش‌های آزادیخواهانه دینی در آمریکای لاتین و جنبش‌های تندرو دانشجویی در هند، چین و فیلیپین استوار بود. به عنوان مثال، در سال ۱۹۴۷ که هند به استقلال رسید، الگوی اقتصادی التقاطی- نوآورانه‌ای را در پیش گرفت که به تشکیل مراکز بهداشت در نواحی روستایی کمک کرد. در چین هم "پزشکان پابرهنه" در پاسخ به نیازهای پزشکی مردم در روستا‌ها پدیدار شدند.

ایده نظام اولیه بهداشت و درمان که در اعلامیه آلما آتای مجمع جهانی بهداشت در سال ۱۹۷۸ مطرح شد با الهام از همین فعالیت‌ها درقاره آسیا پدید آمد. طرح PHC ("نظام اولیه بهداشت و درمان") تا سال ۲۰۰۰ به عنوان راهبردی کلیدی برای نیل به "بهداشت برای همگان" (Health for All) قلمداد می‌شد. اساس این طرح را درک این نکته تشکیل می‌داد که برای پاسخگویی به نیازهای اولیه بهداشتی مردم، سیاست‌ها و برنامه‌ها باید در جهت زدودن نابرابری‌های بنیادین اقتصادی، سیاسی و اجتماعی تنظیم شوند، نابرابری‌هایی که موجد شرایط ناگوار بهداشتی هستند. اصول گنجانده شده در این طرح عبارت بود از: "دسترسی همگانی و پوشش کامل بر اساس نیازهای جامعه، مراقبت‌های جامع با تاکید بر پیشگیری از بیماری و ترویج سلامت، مشارکت گروهی و فردی و خودبسندگی، اقدام‌های جمعی برای سلامت و بهداشت و فناوری مناسب و مقرون به صرفه بودن در ارتباط با منابع موجود." انتخاب این اصول نشان دهنده رویکرد "ضروریات اصلی توسعه" در دهه ۱۹۷۰ بود.

فمینیست‌های تندرو و نیز لیبرال در آمریکا و اروپا آنقدر که به کشورهای در حال توسعه دلبسته بودند با گفتمان توسعه آشنایی نداشتند. با اعلامیه سال جهانی زن در ۱۹۷۵ و سپس دهه جهانی زنان از ۱۹۷۵ تا ۱۹۸۵ این وضع تغییر کرد. برای نخستین بار نه فقط نمایندگان دولت‌ها بلکه کنشگران زن از کشورهای مختلف در گردهمایی‌های سازمان‌های غیردولتی که همزمان با سه کنفرانس جهانی زنان در ۱۹۷۵ در مکزیکوسیتی، ۱۹۸۰ در کپنهاگ و ۱۹۸۵ در نایروبی برگزار شد شرکت کردند. این گردهمایی‌ها به محلی برای بحث و گفت‌و‌گو میان کنشگران و کارگران عادی تبدیل شد تا اندیشه‌ها و راهبردهای خود را با یکدیگر در میان بگذارند. این رویدادهای بحث انگیزدر نایروبی بازخورد بهتری داشت و این امر مرهون موقعیت این شهر بود. در آنجا تعداد زنان جهان سوم از زنان غربی بیشتر بود. در آمریکا زنان رنگین پوست زنان سفید پوست را نقد می‌کردند و به همین دلیل زنان سفیدپوست نسبت به مسائل طبقاتی و نژادی آگاه‌تر بودند و تعامل‌هایی که طی یک دهه صورت گرفته بود به معنای آن بود که زنان از مسائل زنان در نقاط دیگر جهان آگاه شده بودند، دنیای آنها کمتر از پیش در فضای بسته محیط زندگیشان خلاصه می‌شد و برای رویارویی با نگرش‌ها و چشم اندازهای متفاوت آماده‌تر بودند. موضوع کلیدی که همه بر سر آن به توافق رسیدند خشونت علیه زنان بود.

در جریان تعامل با کنش‌گران جهان سوم بود که IWHM -که تا آن زمان هم و غم خود را در غرب بر اصلاح نگرش به جنسیت و حق سقط جنین متمرکز کرده بود– متوجه مسائل جمعیتی شد. رسوایی‌هایی که در دهه ۱۹۷۰ در ارتباط با موضوع جمعیت پیش آمد این تغییر برنامه کار را آسان‌تر کرد. نمونه‌ای از این رسوایی‌ها ممنوعیت وسایل جلوگیری از بارداری Dalkon Shield وDepo Provera بود که وقتی کاربردشان در آمریکا ممنوع شد روانه بازار جهان سوم شدند. نمونه دیگرعقیم سازی‌های بی‌رویه در کشورهای هند و چین بود که دولت آنها را تحت عنوان سیاستهای جمعیتی توجیه می‌کرد.

در این سال‌های نخست IWHM در غرب و کشورهای جهان سوم فعالیت خود را بر بالا بردن آگاهی و تحرک در خارج از مجاری معمول سیاستگذاری‌ها متمرکز کرد. کنش‌گران این نهاد عمدتا کوشیدند که میان گروه‌های فعال در زمینه بهداشت و سلامت زنان در جهان ارتباط ایجاد کنند، اطلاعات خود را در اختیار این گروه‌ها بگذارند و از مشکلات بهداشتی زنان آگاه شوند. گروه‌هایی چون سازمان بین المللی آیسیس (ISIS International) و کرسی بین المللی زنان (International Women’ s Tribune Center) به ترتیب در سال‌های ۱۹۷۴ و ۱۹۷۵ به وجود آمدند تا اطلاعات جمع آوری و منتشر کنند، کارگاه‌های آموزشی برگزار کنند و گروه‌ها را به هم پیوند دهند. در سال ۱۹۷۸ هم "شبکه جهانی زنان برای حقوق توالد و تناسل" ( Women’ s Global Network for Reproductive Rights) با اهدافی مشابه پدید آمد.

تاثیرگذاری IWHM بر سیاست‌های توالد و تناسل در مراحل اولیه محدود بود چون این تشکل بیرون از چارچوب سیاست جمعیتی فعال بود و در دو کنفرانس جمعیتی اولیه که در سالهای ۱۹۷۴ و ۱۹۸۴ با پشتیبانی سازمان ملل متحد برگزار شد گروه‌های کنش‌گر انگشت شماری حضور داشتند. اما به دلیل شبکه‌های بینابینی که در طول "دهه جهانی زنان" (IWD) پدید آمد و نیز هویت جدید و فراملی IWHM این روال در میانه دهه ۱۹۸۰ تغییر کرد. علاوه بر شبکه‌هایی که در طول دهه جهانی زنان ایجاد شد، کنشگران IWHM هم نسبت به اینکه چطور در سازمان ملل تاثیرگذار باشند و در مناظرات مربوط به سیاستگذاری‌ها شرکت کنند به درک و آگاهی‌های ارزشمندی دست یافتند. مهم‌تر از همه اینکه IWHM جمعیت‌های شناخت شناسانه‌ای متشکل از صاحب نظران در سیاستگذاری و کنشگرانی از سراسر جهان گرد هم آورد تا موضوع‌های مهم برای همه طرف‌های ذی نفع را دنبال کنند.

در آمریکا و اروپا دهه ۱۹۸۰ دهه دولت‌های راستگرا بود و بخش عمده‌ای از حقوق زنان تضعیف شد. در دوران زمامداری رونالد ریگان (رئیس جمهور اسبق آمریکا) پشتیبانی مالی دولت از سازمان بین المللی برنامه ریزی خانواده (International Planned Parenthood) و "صندوق جمعیت سازمان ملل" قطع شد. در نتیجه عرصه بین المللی برای کنشگران پرجاذبه‌تر شد. گذشته از این، کنفرانس‌ها و بنیادهای سازمان ملل برای تشکیل نشست‌های "مقدماتی کمیته‌ها" (Prep-Coms) که درست پیش از نشست‌های رسمی برگزار می‌شد منابع لازم را در اختیار می‌گذاشت و زنان مناطق مختلف می‌توانستند پیشاپیش با یکدیگر دیدار کنند تا برنامه کار جلسه اصلی را مشخص سازند. همه اینها به معنای آن بود که در دهه ۱۹۹۰ IWHM در صحنه سازمان ملل نقش بسیار فعالی ایفا کرد.

علاوه بر این دهه ۱۹۹۰ دهه برگزاری چندین اجلاس مهم سازمان ملل در زمینه‌های حقوق بشر، محیط زیست و توسعه اجتماعی بود و چهارمین "کنفرانس جهانی زنان" در پکن هم طی آن برگزار شد. در این جلسات صدای حامیان زنان از همه رسا‌تر بود چرا که آنها با توسل به راهبردهای نوآورانه می‌کوشیدند توجه بیشتری را به موضوعات مبتلابه خود جلب کنند. اما از مهم‌ترین دستاوردهای این دوران پیوند حقوق زنان با حقوق بشر بود. پیامد این پیوند آن بود که حقوق بشر می‌بایست از نو تعریف شود تا حقوقی که به دست عوامل غیردولتی پایمال می‌شد را نیز در بر بگیرد. نمونه‌ای از این دست خشونت علیه زنان بود و نیز بازتعریف جامع‌تر حقوق توالد و تناسل به شکلی که علاوه بر تنظیم خانواده و "مادری بی‌خطر" موضوع‌های جنسیت، مناسبات جنسیتی و پایگاه اقتصادی را هم در بر بگیرد. درهمین حال نهادهای تاثیرگذار دیگری چون "ائتلاف بین المللی سلامت زنان" (International Women's Health Coalition) و "شبکه بین المللی رویکردهای فمینیستی به اخلاق زیست‌ شناختی" (Feminist Approaches to Bioethics) هم شکل گرفت که اولی در ۱۹۸۴ و دومی در ۱۹۹۲ پدید آمد.

"اعلامیه قاهره" قدرت گیری اقتصادی و اجتماعی زنان را به حقوق توالد و تناسل آنان مرتبط دانست. این موفقیت برای کنشگران امور زنان با‌‌ همان عاملی در پیوند است که می‌هیو (Mayhew) و واتس (Watts) آن را "سیاست پیوند" خوانده‌اند. به عبارت دیگر آنها در صدد برآمدند اعتبار و تامین بودجه برای مسائل زنان را از راه پیوند دادن آنها با مسائلی که در دستور کار نهادهای بین المللی بود -یعنی صلح، حقوق بشر و توسعه اقتصادی- فراهم سازند. به عنوان مثال، در کنفرانس نایروبی مسئله خشونت جنسیتی به عنوان مانعی در راه صلح مطرح شد‌‌ و تمام شرکت کنندگان دراجلاس وین آن را مانعی برای تحقق حقوق بشر دانستند. ضرورت تاکید بر پیوندهایی از این دست موید این نکته است که مسائل ثانویه زنان تا چه اندازه مسئله‌ای منحصر به خود آنها تلقی می‌شود. با این همه در پیش گرفتن چنین موضعی به سود IWHM بوده است.

سازگاری ساختاری و تاثیر مخرب آن بر بهداشت زنان

در دهه‌های ۱۹۸۰ و ۱۹۹۰ اگرچه IWHM موفقیت‌هایی به دست آورد، تغییرات بزرگی در نگرش جهانی به بهداشت رخ داد و این موضوع از مقوله‌ای بشردوستانه به موضوعی مرتبط با رشد اقتصادی و امنیت تبدیل شد. معنای این دگرگونی ظهور بازیگران سیاسی جدید و تاثیرگذار در عرصه جهانی بهداشت بود، نهادهایی چون ‌"بانک جهانی"، "صندوق بین المللی پول" (IMF) و "سازمان جهانی تجارت" (WTO). این بازیگران تازه گفتمان بهداشت را کاملا دگرگون و از نو تعریف کردند. شاهد این ادعا هم گزارش بانک جهانی در سال ۱۹۹۳ است که با عنوان "سرمایه گذاری در نظام بهداشت و درمان" منتشر شد.

یکی از تاثیرات واگذاری اصلاحات در نظام بهداشت و درمان به بخش خصوصی، کاهش خدمات بهداشت و درمان دولتی به ویژه در مراقبت‌های اولیه و استفاده روزافزون از سازمان‌های غیردولتی و داوطلب خصوصی برای ارائه خدمات بوده است. در آفریقا بین ۲۵ تا ۹۴ درصد خدمات بهداشت و درمان را سازمان‌های غیردولتی ارائه می‌دهند. به عنوان مثال در غنا ۲۵ درصد خدمات بیمارستانی در دست بخش خصوصی است. در زیمبابوه ۹۴ درصد خدماتی که برای سالمندان ارائه می‌شود در اختیار بخش خصوصی است و در اوگاندا و مالاوی ۴۰ درصد از کلیه خدمات بهداشت و درمان را بخش خصوصی در دست دارد. خصوصی سازی باعث شده که خدمات بهداشت و درمان دولتی به میزان زیادی کاهش یابد. در نتیجه دسترسی افراد کم درآمد و بی‌چیز به ویژه زنان مستمند به نظام بهداشت و درمان محدود شده است. در بعضی موارد زنان فقیر از دسترسی به بهداشت به کلی محرومند. زنان محروم وقتی ناگزیرند برای برخورداری از درمان و بهداشت از درآمدهای اندکشان هزینه کنند ترجیح می‌دهند این مبلغ را به مصرف نیازهای درمانی فرزندان خود برسانند.

از همین رو اصلاح نظام بهداشت و درمان، زنان را از نظر نیازهای پزشکی بیش از پیش آسیب پذیر کرده است. در آمریکا وابسته بودن برخورداری از نظام درمان به وضع استخدامی افراد باعث شده زنانی که بی‌کارند یا شغل پاره وقت دارند از این نظام و امکانات آن بی‌بهره بمانند. "نظام درمانی هدایت شده" (managed care) که در آمریکا به اجرا درآمد و بحران خدمات درمانی همگانی در غرب و شمال اروپا دسترسی زنان به نظام بهداشت و درمان را کاهش داده است. اکنون از زنان انتظار می‌رود که با ارائه خدمات پرستاری و بهداشتی در خانه و بیرون از خانه، کاهش بودجه دولتی برای خدمات عمومی را جبران کنند. یکی از آشکار‌ترین نمونه‌های تنزل وضعیت بهداشت زنان در کشورهای اروپای شرقی اتفاق افتاده که مرحله گذار را طی می‌کنند. بر اساس گزارش مونی (Monee) که با پشتیبانی یونیسف تهیه شد، بعد از سال ۱۹۸۹ امید به زندگی در ۲۲ کشور این منطقه کاهش یافت که از این تعداد ۱۵ کشور توانستند تا سال ۱۹۹۹ کم و بیش به سطح پیشین برسند. اما هفت کشور از این تلاش بازماندند و در ۱۹۹۹ امید به زندگی در آنها همچنان پایین‌تر از سال‌های ماقبل ۱۹۸۹ بوده است. در روسیه ۲.۱ سال از امید به زندگی زنان کاسته شد. علاوه بر امید به زندگی، میزان مرگ و میر مادران در این کشور‌ها عموما بیشتر از اروپاست.

پژوهش و توصیه‌هایی برای سیاستگذاری

همانطور که گارت (Garrett) اشاره کرده است در این فضای جهانی، بازیگران بین المللی در عرصه بهداشت و سلامت به ویژه بانک جهانی و صندوق بین المللی پول اعتماد عمومی را در ابعاد بی‌سابقه‌ای خدشه دار کرده‌اند. به همین دلیل لازم است پژوهش‌هایی تازه صورت بگیرد و سیاستگذاری همه بازیگران این عرصه از دولت‌ها، جنبش‌ها و سازمان‌های غیر دولتی گرفته تا سازمان ملل بر این مبنا قرار گیرد که برخورداری از امکانات بهداشت و درمان را به عنوان بخشی از حقوق انسانی افراد به رسمیت بشناسند. برای رسیدن به این هدف باید در زمینه‌هایی که برمی‌شمریم بررسی بیشتری صورت بگیرد. نخست باید بفهمیم دولت‌هایی که با SAPs ["برنامه‌های سازگاری ساختاری" که منظور از آن سیاست‌های اقتصادی توصیه شده از سوی بانک جهانی و صندوق بین اللملی پول برای کشورهای در حال توسعه است.] روبرو هستند چگونه می‌توانند سیاست‌هایی را وضع کنند که بودجه نظام درمانی دولتی را تامین کند تا نیاز همه قشرهای جامعه برآورده شود. از این نظر تجربه سیاست‌هایی که بر اساس جنیست و درآمد مردم در برزیل و آفریقای جنوبی به اجرا درآمده می‌تواند بستر مناسبی برای طرح پرسش‌ها و تنظیم سیاست‌های پژوهشی فراهم کند. دیگر اینکه لازم است تحقیق شود آیا موفقیت در تغییر نگرش به بهداشت و درمان و مطرح کردن آن به عنوان موضوعی حقوق بشری در سازمان ملل می‌تواند راهگشای سیاست‌های واقعی و کارسازی باشد که تحقق این هدف را ممکن سازند یا خیر. انجام این کار مستلزم پژوهشی عمیق درباره این نکته است که صندوق بین المللی پول و بانک جهانی چگونه توانستند "اصلاحات بهداشت و درمانی" را به اجرا بگذارند که در تناقض با موضع حقوق بشری سازمان ملل و مواضع اتخاذ شده در بسیاری از همایش‌های کلان این سازمان در قبال بهداشت و درمان است. همچنین باید روشن کرد چنین گسستی در آرای نهادهای جهانی در قبال بهداشت و دیگر سیاست‌های عدالت اجتماعی به چه معناست و چه پیامدهایی دارد. علاوه بر این، مشکلات تشکیلاتی نهادهای جهانی کنونی که مانع تحقق اعلامیه‌ها و تعهدات حقوق بشر- محوری آنها می‌شود باید تحلیل و بررسی شود. سرانجام اینکه باید دریابیم جنبش‌های اجتماعی گوناگون و سازمان‌های غیر دولتی فعال در زمینه‌های مختلف حقوق اقتصادی و اجتماعی چگونه می‌توانند هم پیمان شوند تا ساز و کار و فرآیندهایی برای کنترل نهادهای گوناگون محلی، ملی و جهانی به وجود آورند به شکلی که این نهاد‌ها و موسسات انسان‌ها را بر منافع مادی ترجیح دهند و حق بهره‌مندی از درمان و بهداشت را فرا‌تر برده (در کنار حق تحصیل و حق حداقل دستمزد) در مرتبه‌ای بالا‌تر از حقوق مالکیت و معامله جای دهند.

Copyright ©2005 Reproduced by permission of Desai, Manisha. “Women, Health, and Globalization: A Critical Social Movement Perspective.” Globalization, Women, and Health in the Twenty-First Century. New York, Palgrave Macmillan. Pp 135-148.

Notes:

1 - Adopted from previous article in Development, 47: 36-42, June 2004, Copyright permission, Palgrave Macmillan.

2 - I use Melucci's definition of a social movement. For him movements are ongoing constructions of collective action and identity, always in progress. They are fragmented, heterogeneous constructions including a diverse set of organizational forms, ideologies, and identities. They are continually reconstructed through diffuse, decentralized subterranean networks. They aim to bring about social change based on myriad strategies and ideological positions. What makes such fragmented heterogeneous activity a movement is the self-identification with a larger web of feminist activism. See A. Melucci (1999), Challenging Codes: Collective Action in the Information Age, Cambridge, UK: CUP

نظرات

کپچا
این سوال برای تشخیص این امر است که شما یک شخص بازدیدکننده هستید و از ارسال خودکار ایمیل‌های ناخواسته خودداری شود
Image CAPTCHA
حروفی را که در این تصویر آمده است، وارد کنید